医务工作者用药反馈
编号:
报告人姓名
*
报告人医院
*
报告人职务
患者姓名
*
患者性别
*
男
女
患者年龄
*
患者居住地
北京市
天津市
河北省
山西省
内蒙古自治区
辽宁省
吉林省
黑龙江省
上海市
江苏省
浙江省
安徽省
福建省
江西省
山东省
河南省
湖北省
湖南省
广东省
广西壮族自治区
海南省
重庆市
四川省
贵州省
云南省
西藏自治区
陕西省
甘肃省
青海省
宁夏回族自治区
新疆维吾尔自治区
台湾省
香港特别行政区
澳门特别行政区
境外
北京市市辖区
北京市郊区县
详细地址:
患者联系电话
原患疾病
*
患者合并用药名称
报告类别
首次报告
随访报告
不良反应严重性
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一般
严重
死亡
报告类型
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新的
已知
患者用药名称
*
参志胶囊
癫痫平片
诺迪康胶囊
诺迪康颗粒
蒲郁胶囊
清淋片
十味蒂达胶囊
消炎退热颗粒
小儿双清颗粒
雪山金罗汉止痛涂膜剂
脂清胶囊
注射用重组人脑利钠肽
不良反应名称
*
大便稀溏
腹泻
其他:
不良反应发生时间
报告者首次获知时间
不良反应结果
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
停药或减量,反应是否消失或减轻
是
否
不明
未停药或减量
对原患疾病的影响
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
关联性评价
*
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价
用法用量
*
不良反应过程描述
报告者联系电话
*
验证码
*
联系电话:028-86659266
邮箱:pv@xzyy.cn
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