经销商用药反馈
 
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报告人姓名 * 报告人企业 *
患者姓名 * 患者性别 * 患者年龄 *
患者居住地 详细地址:
患者联系电话 原患疾病 * 患者合并用药名称
报告类别 不良反应严重性 报告类型
患者用药名称 * 不良反应名称 *
其他:
不良反应发生时间 报告者首次获知时间 不良反应结果
停药或减量,反应是否消失或减轻 对原患疾病的影响 关联性评价 *
用法用量 *
不良反应过程描述
报告者联系电话 * 验证码 *
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