报告人姓名* 报告人医院*
报告人职务 患者姓名*
患者性别
患者年龄
患者联系电话
患者居住地 *
原患疾病*
患者合并用药名称 报告类别
不良反应类别 严重程度*
患者用药名称* 不良反应名称* 其他:
不良反应发生时间 报告者首次获知时间
不良反应结果 停药或减量,
反应是否消失或减轻
对原患疾病的影响 关联性评价
不良反应过程描述
联系电话* 验证码*