报告人姓名* 报告人企业*
患者姓名* 患者性别
患者年龄
患者联系电话 患者居住地 *
原患疾病* 患者合并用药名称
报告类别 不良反应类别
严重程度* 患者用药名称*
不良反应发生时间 报告者首次获知时间
不良反应结果 停药或减量,
反应是否消失或减轻
对原患疾病的影响 关联性评价
不良反应过程描述
联系电话* 验证码*