用药者姓名* 用药者性别
用药者年龄
用药者居住地 *
用药者原患疾病*
患者合并用药名称 报告类别
用药名称* 不良反应发生时间
报告者首次获知时间 不良反应结果
停药或减量,
反应是否消失或减轻
对原患疾病的影响
不良反应过程描述
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